Antrag stellen

Wer Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen muss, stellt einen Antrag bei der Pflegekasse. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Den Antrag können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte stellen, wenn sie dazu bevollmächtigt sind. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter bzw. eine unabhängige Gutachterin mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer Versicherung. Die Begutachtung erfolgt dann durch Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes `“MEDICPROOF„.

Absender

»Name und Anschrift des/r Versicherten«

an

»Adresse der Pflegekasse«

»Versichertennummer«

»Datum«

Antrag auf Pflegeleistungen

Sehr geehrte Damen und Herren,

wegen meiner Erkrankungen/Behinderungen bin ich darauf angewiesen, dass mir bei der Pflege regelmäßig geholfen wird.

Hiermit beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Mit freundlichen Grüßen

»Unterschrift des/r Versicherten«

Begutachtungstermin vereinbaren

Innerhalb von ca. 2 Wochen meldet sich dann der/die GutachterIn, um mit Euch einen Termin zu vereinbaren. Hier könnt ihr natürlich auch eine Person eures Vertrauens hinzuziehen.
Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung innerhalb einer Woche durchgeführt werden, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt werden soll. Befindet sich die pflegebedürftige Person in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wird die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit beabsichtigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Zu beachten ist, dass nach Ablauf des Jahres 2017 folgende Regelung gilt: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die Antragstellerin beziehungsweise den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich die Antrag­stellerin beziehungsweise der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegegrad 2) anerkannt ist.

Pflegeberatung (Empfehlung)

Lasst euch durch eine kostenfreie Pflegeberatung auf GutachterInbesuch vorbereiten!
Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das für sie die private Pflegepflichtversicherung durchführt, einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Gleiches gilt für Versicherte, die zwar noch keine Leistungen der Pflege­versicherung erhalten, aber einen Antrag auf Leistungen gestellt haben und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Auch pflegende Angehörige und weitere Personen, zum Beispiel ehrenamtliche Pflegepersonen, haben einen eigenständigen Anspruch auf Pflegeberatung. Voraussetzung hierfür ist die Zustimmung der beziehungsweise des Pflegebedürftigen.
In der gesetzlichen Versicherung helfen euch dabei die “Pflegestützpunkte“
In der privaten Versicherung hilft euch dabei die “Compass private Pflegeberatung“

Begutachtung

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst, von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln; bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von „MEDICPROOF„. Zur Begutachtung kommt die jeweilige Gutachterin oder der jeweilige Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt) ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung – es gibt keine unangekündigten Besuche. Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen oder Betreuerinnen und Betreuer des erkrankten Menschen, die ihn unterstützen, anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild der Gutachterin oder des Gutachters davon, wie selbstständig der Antragsteller noch ist beziehungsweise welche Beeinträchtigungen vorliegen.

Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad kommt ein Begutachtungsinstrument zum Einsatz, das von der individuellen Pflegesituation ausgeht. Es orientiert sich an Fragen wie: Was kann der oder die Pflegebedürftige im Alltag alleine leisten? Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden? Wie selbstständig ist der oder die Erkrankte? Wobei benötigt er oder sie Hilfe? Grundlage der Begutachtung ist dabei ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die individuellen Beeinträchtigungen ins Zentrum stellt – unabhängig ob körperlich, geistig oder psychisch.

Gutachten prüfen / Widerspruch einlegen

Zur Ermittlung eines Pflegegrades wird ein Gutachten erstellt. Der Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung als Empfehlung mit. Anhand der Empfehlung im Gutachten entscheidet die Pflegekasse über den Pflegegrad.
Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt. Hier gibt es zwei Möglichkeiten: Bewilligung oder Ablehnung.

Erfreulich ist es, wenn die Pflegekasse den angestrebten Pflegegrad anerkennt und die beantragten Leistungen bewilligt. Die Leistungen werden in der Regel rückwirkend ab dem Antragsmonat gewährt. Zusätzlich zur Entscheidung über den Pflegegrad bekommt ihr ebenfalls das Pflegegutachten.

Widerspruch einlegen
Teilweise werden Anträge aber auch abgelehnt oder es wird ein geringerer Pflegegrad anerkannt, als der Pflegebedürftige erhofft hat. Auch wenn ihr den Eindruck habt, dass der/die Gutachterin nicht queer-sensibel vorgegangen ist, und ihr deshalb benachteiligt wurdet, ist das ein Grund einen Widerspruch/Einspruch einzulegen. Seit Ihr also mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, habt Ihr ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch(GKV) / Einspruch(PKV) bei der Pflegekasse einzulegen. Fehlt im Bescheid ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, beträgt die Frist ein Jahr.

Zur Sicherheit solltet Ihr den Widerspruch/Einspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken. Ihr könnt auch eine Versendung per Fax vornehmen. Dann könnt Ihr im Zweifel beweisen, dass Ihr die Frist eingehalten habt. Es ist jedoch nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen.

Hilfen organisieren

Je nach Pflegegrad ergeben sich verschiedene Möglichkeiten welche Hilfen und in welchem Umfang diese in Anspruch genommen werden können.
Einen Überblick geben wir euch dazu auf der nächsten Seite.